30 septembre 2020

Le courrier des stratèges

Prenez de l'avance sur l'actualité

Hélène Strohl : la santé, nouveau totem et faux-nez du pouvoir

Hélène Strohl analyse ce que cache l’obsession de la santé dans les discours gouvernementaux et les politiques publiques aujourd’hui. Ne s’agit-il pas, pour l’État, de faire main basse sur la société civile et de dissimuler ses propres carences ?

Hélène Strohl

Inspectrice générale des affaires sociales honoraire

« On se demande ce que la Justice peut entendre aux problèmes de santé et au nom de quoi un tribunal administratif se mêle de donner son avis sur l’obligation du port du masque ».

Voilà ce qu’on pouvait entendre comme déclaration de la part d’un médecin sur Cnews, comme on l’entend dans une grande partie des médias.

On qualifie aussi de diffuseur de « Fake News » les personnes qui sur les réseaux sociaux minimisent la gravité de l’épidémie (en termes de mortalité, de contagiosité, de létalité du virus actuellement) ou qui s’élèvent contre l’obligation généralisée du masque.

La « Science » comme argument d’autorité

De manière générale la « Science » est utilisé comme argument d’autorité et comme « élément de langage ».

Pour exemple : certains salariés utiliseraient l’obligation de « quatorzaine » pour s’offrir quelques jours de congé supplémentaire. Deux jeunes apprentis coiffeurs auraient ainsi prévenu leur employeur, au retour d’un week-end qu’ils avaient été en contact avec une personne suspectée positive, en en « profitant » pour ne pas rejoindre leur poste le mardi. Les employeurs craignent que ces comportements ne fassent tâche d’huile. Pour pallier ce risque le ministre de la Santé demande un avis scientifique non pas sur la période de contagiosité et les probabilités épidémiques selon la durée du confinement de tous les cas contacts d’une personne positive, mais « un avis sur la possibilité de réduire la période de quatorzaine » ; la réponse est dans la question !

Cette érection de la Santé en une sorte d’idole majeure (Mammon de la religion du Progrès) est sans aucun doute une ultime tentative de l’Etat pour préserver son pouvoir. Pouvoir central, pouvoir prescripteur des comportements individuels.

La protection de la santé comme élément de langage : ce qui importe ce n’est pas ce qui se passe, concrètement, mais ce qu’on déclare. Ainsi des écoles, mises en avant comme des lieux à sécuriser en priorité car la protection des enfants est un sujet très consensuel ; sans qu’on se préoccupe réellement du bien être des enfants, encore moins de celui des enseignants : le port du masque par des enfants peu à même de ne pas porter leurs mains à la figure sous le masque, de changer celui-ci dès qu’ils l’auraient enlevé, réajusté ; le lavage des mains périodique, très dépendant des conditions de chaque école. On insiste partout sur le port du masque, jusqu’à l’absurde (dans des espaces ouverts à très faible circulation de virus), sans se préoccuper un moment de comment celui-ci est porté : sale, à moitié couvrant etc.

La vieille confusion entre l’annonce et la réalisation est ici totale.

Sauver des vies… et l’économie

Mais ce qui est le plus frappant dans la gestion de cette crise, en France du moins, est de voir comment la préservation de la santé conçue comme quantité d’années de vie et la préservation de l’économie conçue comme restauration de la croissance économique vont devenir les objectifs essentiels devant présider à la vie en société.

Les commentaires qui ont suivi les deux arrêts des tribunaux administratifs de Lyon et de Strasbourg sont parlants. Alors qu’il est traditionnel qu’un tribunal administratif évalue chaque atteinte à un droit en fonction de la préservation d’autres droits. Pour en donner un exemple : l’accès aux documents administratifs est un droit, mais si cette communication met en péril par exemple la liberté de commerce et d’industrie en livrant au public des secrets industriels et commerciaux, le tribunal appréciera si tout ou partie du document incriminé doit être interdit de communication ; si un document  administratif recèle des informations dont la communication mettrait à mal le respect du secret de la vie privée il ne sera pas communiqué, même en l’anonymisant dès lors que la personne serait reconnaissable. En général, selon une jurisprudence constante, les restrictions à une liberté publique doivent être proportionnées au risque duquel ces restrictions veulent protéger. Ainsi le respect de l’ordre public ne peut-il justifier, sans motifs particuliers l’interdiction de diffusion d’un film, la tenue d’une réunion, même politique, un spectacle etc. L’interdiction de publication (liberté d’expression) ne peut que rarement être générale, sauf à mettre à mal des droits fondamentaux et notamment l’interdiction des propos et comportements mettant en cause une race, une religion, une opinion politique etc.

C’est cet équilibre entre les différents droits, entre l’expression des différentes libertés, individuelles et collectives (le droit de manifester, de se rassembler par exemple) qui constitue le contrat social. Car bien sûr ces droits peuvent avoir des conséquences contradictoires et les citoyens peuvent tenir plus à la liberté d’expression ou plus au respect des diverses opinions et à la liberté de croyance ou plus au droit d’aller et venir ou plus au respect de l’ordre public et de la tranquillité. Le juge[1] est donc chargé d’évaluer les situations et de préserver cet équilibre dans le respect du droit positif, c’est-à-dire des différents textes, constitutionnels et législatifs qui les définissent. Dont on rappelle qu’ils sont en principe l’émanation du législateur, élu par le peuple.

La guerre a toujours constitué une situation exceptionnelle qui justifiait (à tort ou à raison) la mise à mal de certaines libertés. La mobilisation étant en premier lieu une atteinte à toutes les libertés individuelles, mais d’autres libertés étaient elles aussi mises en cause : liberté d’aller et venir, liberté d’expression, et même liberté du commerce et de l’industrie etc. La défense de la patrie prime alors tout autre droit.

Et ceci dès l’instauration de la démocratie par la Révolution française : c’est au nom de la défense nationale et de l’état de guerre que fut justifiée la Terreur, de la même façon qu’ensuite tous les régimes totalitaires s’appuieront sur ce motif pour établir des tribunaux d’exception et la peine de mort.

Interroger la métaphore de la guerre selon Macron

C’est cela qu’il faut interroger, la première métaphore employée par le président de la République Macron et largement reprise ayant été celle de la guerre.

Déjà les attaques terroristes depuis janvier 2015 justifiaient de nombreuses restrictions aux libertés publiques. Mais elles n’avaient de loin pas atteint le niveau de celles qui ont été faites au nom de la protection de la santé.

Celle-ci est véritablement devenue une sorte de principe majeur, qui tient seul lieu de motivation à un comportement autoritariste généralisé.

Confinement d’abord, puis depuis le déconfinement sous forme d’obligation ou de conseils pressants toute une série d’intrusions dans l’intimité des comportements individuels.

Le port du masque généralisé est emblématique de cette politique publique de mise au pas des comportements, mais également l’interdiction faite aux parents d’entrer dans les écoles, même pour les tout petits ; l’éviction scolaire des enfants fiévreux et puis pourquoi pas de tous les contacts ; l’interdiction des rassemblements, sans doute bientôt les reconfinements localisés, certaines interdictions de déplacements.

De manière générale, pour justifier un maintien de l’ordre, c’est-à-dire une restriction aux rassemblements dans les lieux publics et à la liberté d’aller et venir, la Santé a été érigée comme une sorte de « Bien suprême », sa protection devant primer tout autre objectif individuel et collectif.

Sous forme de « conseils », les intrusions sont encore plus perverses : ainsi des messages incessants sur la nécessité de distanciation sociale entre grands-parents et petits enfants. Si le gouvernement a reculé sur une interdiction pour les papis et mamies d’aller chercher leurs petits enfants à l’école (équivalent de fait à restreindre la liberté d’aller et venir en fonction de l’âge), il a fortement déconseillé de le faire (par le biais d’une déclaration du Premier Ministre, pas moins !) et chaque jour, sont assénés à la radio et à la télévision des messages engageant les « petits-enfants », c’est-à-dire leurs parents, à surtout ne pas embrasser leurs grands parents, ni même les approcher à moins d’un mètre. Ce qui évidemment quand on doit accompagner dans la rue un enfant implique soit le port de la laisse, soit le risque d’un accident routier grave !

De manière générale, pour justifier un maintien de l’ordre, c’est-à-dire une restriction aux rassemblements dans les lieux publics et à la liberté d’aller et venir, la Santé a été érigée comme une sorte de « Bien suprême », sa protection devant primer tout autre objectif individuel et collectif.

La France laïque et anti-cléricale tient pour obscurantistes voire pernicieuses les religions et idéologies qui promettent l’immortalité sous forme de persistance d’une forme de vie après la mort, de croyance en une survie de « l’âme » etc. Il est très clair que dans cette idéologie positiviste, limitant la vie au fonctionnement des organes (cœur et cerveau), la seule qualité de cette vie est sa durée sans « handicap majeur ». Tant que la machine fonctionne, c’est bon.

Déshumanisation par le masque

La qualité de la vie sous forme de relation d’amour, d’affection, d’amitié, sous forme d’expression créative, de dialogue avec des forces invisibles, d’harmonie avec l’environnement naturel etc. n’est plus prise en compte. La médecine est réduite à ses objectifs les plus frustres, de lutte contre la maladie et de recul de l’âge de la mort, oublieuse des acquis des dernières décennies, en termes d’accompagnement des fins de vie, de prise en compte des conditions de vie, bref en termes mêmes de ce qu’une institution comme l’OMS nomme santé, « un état de bien être total, physique, psychique et social ». On ne peut s’empêcher de penser à l’état de bien-être total des personnes âgées isolées et confinées dans leurs 12 m2, sans visite de proches, des enfants laissés isolés dans des environnements familiaux ou maltraitants ou souvent peu aptes à leur offrir des conditions d’une éducation de qualité. Sans parler de toutes les « grandes causes » soudain totalement minimisées, au nom de la préservation de la santé, non pas de la santé, de la non contagion par un virus déclaré « ennemi public n°1 » : violences conjugales et intrafamiliales ; lutte contre l’obésité, les maladies dues à l’inactivité etc. ; égalité des chances dans l’éducation ; amélioration des liens de proximité ; création et pratiques culturelles, sportives etc.

Cette érection de la Santé en une sorte d’idole majeure (Mammon de la religion du Progrès) est sans aucun doute une ultime tentative de l’Etat pour préserver son pouvoir. Pouvoir central, pouvoir prescripteur des comportements individuels. De nombreux indices ont montré, durant ces dernières décennies une évolution vers un Etat intrusif. Au-delà d’une décentralisation purement institutionnelle et formelle, l’Etat a gardé tout pouvoir sur la définition des règles régissant la vie en société, à tous les niveaux, y compris local.

Santé publique et pouvoir dissimulateur de l’État

Les législations répressives les plus récentes se sont faites au nom de la préservation de la santé physique et morale (dignité de la personne humaine) des populations. Citons la loi sur la pénalisation des clients de la prostitution qui aboutit à diminuer notablement le nombre de clients, mais également à durcir drastiquement les conditions de vie, notamment sanitaires,  des personnes se livrant à cette activité non interdite qu’est le rapport sexuel tarifé.

Citons aussi les différentes politiques de lutte contre le tabagisme, qui sous prétexte de préserver la santé des fumeurs dits passifs, vise à rendre de plus en plus difficile la consommation de tabac. Sans l’interdire totalement, sans même viser à la réduire trop, pour des raisons de rentabilité budgétaire ! Difficile de savoir ce qui doit dominer, de l’impératif budgétaire ou d’économie sanitaire !

De manière générale, l’érection de la préservation de la « Santé », conçue comme l’absence de maladie, en objectif public majeur permet non seulement au pouvoir étatique de raffermir une autorité très défaillante, mais de masquer les défaillances et manques des politiques publiques qu’il s’obstine à vouloir conserver étatiques et centralisées.

Le buzz fait autour des conditions sanitaires à l’école a ainsi occulté les défaillances de l’appareil d’éducation français, en matière par exemple de développement physique et psychique des enfants vu la pauvreté des activités sportives, créatives offertes par l’école. La dotation des professeurs en masques, dont le port est obligatoire permet de cacher l’absence totale de politique de gestion des ressources humaines dans une administration qui se permet de ne communiquer leur affectation aux jeunes enseignants que le jour de la rentrée et pas toujours, ou, autre exemple de ne pas pouvoir dire aux élèves de Première des lycées professionnels, lors de la rentrée,  s’ils auront ou non un examen dans les matières générales. L’épisode confinement a permis de mettre en avant de manière ambiguë d’ailleurs la fonction essentielle des enseignants, au jour le jour, sans qu’on se préoccupe de leur assurer à terme de meilleures conditions de recrutement (actuellement on recrute des enseignants qui n’ont même pas le niveau académique dans les matières qu’ils doivent enseigner, car il n’y a plus assez de candidats aux concours !) et de travail : c’est le hasard seul qui permet que se constituent dans quelques établissements des équipes, soudées, actives, collaboratives : partout ailleurs c’est le chacun pour soi, dans sa classe !

On évaluera bientôt les résultats de notre appareil éducatif à la seule aune de l’absence de contamination !

La polarisation de l’appareil de soins sur la seule prévention du Covid ou plutôt sur la seule régulation des admissions à l’hôpital pour ce motif, permet de cacher la grande incurie du système de santé français en termes de prévention. En prévention primaire : lutte contre les facteurs de risque liés à l’environnement, aux conditions de travail, aux inégalités sociales et éducatives, aux mauvaises conditions de logement…) ;  en termes de prévention secondaire, ce ne sont pas seulement les dépistages du Covid qui sont difficiles à mettre en place, mais les dépistages précoces des cancers, notamment dans les milieux défavorisés, les dépistages des maladies cardio-vasculaires, de l’obésité etc. 

L’épidémiologie et la santé publique sont pourtant devenus le nouveau Credo en matière de santé, du moins dans les annonces.

La France a longtemps eu, par rapport notamment aux pays anglo-saxons, un énorme retard en santé publique, c’est-à-dire tout ce qui touche à l’amélioration du bien être de la santé des populations : évaluation des maladies et des risques, éducation à la santé, prévention primaire et secondaire, insertion des personnes malades et handicapées.

Ce n’est que dans les années 1990 qu’était créé un Institut de veille sanitaire, que se développaient de manière générale les registres de mortalité permettant d’évaluer l’incidence et la prévalence des différentes pathologies.

Les grandes politiques dites de prévention des risques liés aux consommations toxicomaniaques (tabac, alcool, différentes substances addictives) prennent leur essor à la fin du siècle dernier seulement.

De manière générale, l’acception française de la discipline Santé publique s’est restreinte à l’élaboration et à la diffusion de statistiques épidémiologiques. On note une très faible croissance de l’éducation pour la santé et le quasi-sous développement de ce que dans d’autres pays on nomme « santé communautaire », c’est à dire des politiques de prévention, dépistage, soins ciblées en fonction des conditions de vie d’un groupe de personnes : les jeunes consommateurs de cannabis, les habitants d’un quartier, d’un village, les mères de très jeunes enfants à risque de maltraitance, les patients souffrant de maladies chroniques, les personnes issues de l’immigration etc.

On est passé du dogme du colloque singulier (refusant toute approche collaborative entre différents soignants et toute approche de groupes de malades) à une polarisation sur un malade « moyen », sorte de construction abstraite qui n’a plus grand chose à voir avec la médecine comme pratique au lit du ou des malades.

L’érection de l’épidémiologie et en général l’introduction des statistiques à grande échelle dans les démarches de politique médicale et sanitaire s’est faite avec l’enthousiasme du néophyte.

La polarisation de l’appareil de soins sur la seule prévention du Covid ou plutôt sur la seule régulation des admissions à l’hôpital pour ce motif, permet de cacher la grande incurie du système de santé français en termes de prévention.

La statistique, nouveau totem étatique

Le Chiffrage est le nouveau dieu de la médecine et tend à devenir le Dieu de l’Etat.

Sans se préoccuper des conditions de recueil de ces chiffres et encore moins de leur compréhension par les médias et le grand public.

Je le disais, dans un article qui m’a été reproché avec une certaine « acrimonie » par l’actuelle cheffe de mon « corps d’origine », pour nombre de hauts fonctionnaires, mieux vaut des statistiques fausses que pas de statistiques ! Je persiste et signe, j’ai entendu cette phrase dans toute ma carrière plusieurs fois.

En général, peu de personnes cherchent à comprendre ce que recouvrent l’incidence, la prévalence, les taux de létalité, de mortalité etc. Peu comprennent ce que signifie « la recherche de la part attribuable » à tel ou tel facteur de risque. Très souvent les personnes se contentent du pourcentage, sans se préoccuper de l’évolution de la base. Ainsi n’est-il pas anodin de savoir que si le pourcentage de suffrages exprimés lors de telle ou telle élection pour tel ou tel parti a augmenté, cela n’a pas la même signification selon que le taux d’abstention a augmenté ou diminué ! De même le pourcentage de cas positifs détectés (qui devraient d’ailleurs comme cela a été dit par plusieurs prendre en compte les faux positifs, relativement nombreux !) n’a pas la même signification selon que l’on teste uniquement les personnes à symptomatologie évoquant une atteinte ou toute la population. Enfin, en général des statistiques ont une signification non pas en valeur absolue, mais en évolution, à condition de respecter une homogénéité de définition des variables recueillies dans des conditions identiques.

Faire science au lieu d’informer

Il est certain que dans le cas de l’épidémie actuelle, beaucoup de chiffres ont été assénés et le sont toujours par des journalistes soucieux avant tout de conserver l’intérêt de l’opinion pour un sujet qui ne nécessite pas la mise en œuvre d’autres moyens que l’organisation de débats et une mise en scène larmoyante. Il n’est pas certain que ces chiffres soient justes, il est presque sûr qu’ils ne sont pas pertinents.

Mais ils servent à « faire science ». Car dans l’état d’incurie de la pensée épistémologique de nos élites, c’est le chiffre qui fait la partition entre ce qui est objectif et ce qui serait pure subjectivité, ce qui est scientifique et ce qui serait de la « manipulation ». On notera l’usage de termes issus tout droit de la tradition positiviste et anti-cléricale française tels « obscurantiste », « charlatan », « faux espoir », « duperie » etc. Bref, tout ce qui n’est pas chiffre est considéré comme opium du peuple.

Le chiffre devrait servir à évaluer quantitativement des phénomènes non pas à les expliquer ou les comprendre.

Mais l’usage du Chiffre, brandi de plus par des « autorités », telle Santé publique France, la Direction générale de la Santé etc. ou bien sûr l’INSEE (ceux qu’on connaît parce qu’ils organisent le recensement) permet justement d’asséner des ordres et des conseils sans avoir à les expliquer, à les justifier.

La justification de l’obligation de port du masque est illustrative de ce phénomène : elle est motivée par la « couleur rouge ou non du département », c’est à dire un savant cocktail entre le pourcentage de positivité, les entrées à l’hôpital, en réanimation etc. Mais jamais par une étude de terrain sérieuse, tiens disons une étude « randomisée » comparant un rassemblement où tout le monde aurait porté le masque de manière totalement sérieuse : en le changeant toutes les deux heures, sans l’avoir enlevé entre temps, en se lavant les mains lors du changement etc. et un rassemblement « libre », sans masque.

Car il n’est même pas sûr que comme dans le cas de l’hydroxychloroquine, comme cela ne fait pas de mal, autant l’utiliser, puisqu’on n’a pas autre chose ! en effet, l’utilisation généralisée du masque appelle forcément des mésusages, certains dangereux (les masques sales, dans lesquels on crache puis qu’on laisse traîner), et un non respect d’autres règles (ne pas embrasser quand on est enrhumé, fiévreux etc.), se laver les mains dès qu’on va toucher les autres, quand on entre, quand on sort d’un lieu etc.

Il n’est pas possible qu’au moins les autorités « scientifiques », voire les décideurs du ministère n’aient pas conscience de ces arguments de bon sens.

Alors pourquoi continuent-ils à agiter les peurs, alors même que l’on ne sait pas du tout de combien sera la surmortalité due en 2020 au Covid, alors que nombre de praticiens, notamment les psychiatres s’inquiètent de la dégradation de l’état de santé mentale de la population, de l’augmentation des symptômes dépressifs et suicidaires, des violences intrafamiliales etc.

Est-ce que la peur permet de s’excuser des accusations de mauvaise organisation des soins ? de ne pas se pencher sur les raisons de scores nettement plus mauvais dans certains secteurs hospitaliers que dans d’autres ? d’absorber tous les soignants dans une espèce de nuage sentimental de reconnaissance, sans se préoccuper de la terrible dégradation du management hospitalier depuis deux décennies, depuis que les résultats chiffrés tant médicaux que comptables tiennent lieu de seule évaluation de la qualité des soins ? Taylorisme, absence de collaboration, mise en concurrence des services et des établissements, prééminence d’une vision administrative voire bureaucratique dans la direction des hôpitaux comme d’une vision centralisatrice dans l’administration ministérielle. Tout ceci participe, autant que la diffusion du virus à l’engorgement de certains hôpitaux et aux mauvais résultats en termes de soins.

Il n’y a pas qu’un seul Mammouth dans notre système public : il y a une suradministration dans l’éducation nationale au détriment des moyens des établissements et une suradministration de la Santé par la superposition des directions ministérielles, des sièges des organismes de sécurité sociale et des diverses agences. Au détriment de l’autonomie, de la responsabilisation, de la créativité, de l’esprit collaboratif et donc de la réelle efficacité des établissements de soins.

[1] Relativisons quand même l’objectivité juridique du juge : il est aussi influencé par ses peurs, ses phobies, ses croyances etc. La formation collégiale l’en prémunit un peu, mais il y a une doxa ambiante qui imbibe même le Conseil d’Etat ou la Cour de Cassation