18 septembre 2020

Le courrier des stratèges

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Strohl : Un système qui appelle la fraude sociale

Hélène Strohl revient sur la question de la fraude sociale. Elle propose, pour juguler ce phénomène, une simplification radicale des règles de sécurité sociale et la mise en place d’un revenu universel qui viderait l’intérêt de la fraude de tout contenu et de tout objet. 

On peut détecter la fraude sociale dans les fichiers des organismes de sécurité sociale ou des services sociaux ; on peut aussi tout simplement regarder autour de soi et fréquenter des personnes pas trop riches, qui effectivement essaient de gratter un peu.

Fraudes de pauvres, pauvres fraudes

La question de la fraude peut s’appréhender en cherchant à savoir combien elle coûte, mais il faut alors être plus rapide que les fraudeurs pour anticiper toutes les fraudes possibles ! ou alors en mettant en place des systèmes de contrôle de plus en plus performants, mais il faudrait aussi calculer leur rentabilité[1]. Ou alors on peut réfléchir à ce qui dans notre système social le rend de plus en plus perméable à la fraude.

Et force est alors de constater que notre système social, de plus en plus sophistiqué, accumulant les conditions d’attribution des prestations et continuant à privilégier un payement à l’acte est un véritable pousse à la fraude.

Relativisons au départ cette réflexion : il y a la fraude des individus, bénéficiaires d’allocations et de remboursements de prestations et la fraude des professionnels, pratiquant le tiers payant et se faisant ainsi rembourser des actes qu’ils n’ont pas effectués.

Et puis il y a la fraude aux cotisations sociales et la fraude fiscale, notamment des entreprises : se chiffrant par milliards.

Le grand public quand il entend parler de fraude sociale pense à la fraude des individus : c’est de celle-ci que je parlerai, sachant tout à fait qu’elle est beaucoup moins importante que celle des cotisants, mais que sa mise en exergue a un effet délétère sur la cohésion sociale : le Roumain qui a déclaré 100 enfants, l’Algérien qui touche la retraite de sa grand-mère morte et dans les villages, l’allocataire du RSA qui travaille au noir etc. La fraude individuelle est donc celle  du travail au noir non déclaré, notamment par des allocataires du RSA ; elle est rarement importante, elle sert juste à compléter un revenu qui est en-dessous du minimum vital. Elle est faible, parce que ces personnes trouvent rarement un emploi à plein temps et bien payé. Il y a disons fraude partagée entre l’employé et l’employeur. Autre fraude très pourchassée : le non respect de la condition d’isolement qui est une des conditions d’octroi de plusieurs allocations dont le RSA, mais aussi le minimum vieillesse et même l’allocation logement.  Les mères isolées qui accueillent à leur domicile un compagnon souvent temporaire et qui n’a aucune obligation alimentaire à l’égard de leur enfant devraient en principe déclarer tous leurs amants à la CAF ; de même les ménages logeant en dépannage un enfant voire un couple d’enfants pendant une période plus ou moins longue.

Cette fraude à « l’isolement » est aussi ancienne que les allocations : les veuves bénéficiaires d’une pension suite à un décès par accident de travail vivaient en concubinage, mais ne se mariaient pas pour ne pas en perdre le bénéfice. Puis quand on a assimilé le concubinage au mariage, il a fallu que les bénéficiaires de ces pauvres allocations adoptent des stratégies de vie encore plus discrètes.

Il faut dire que le pouvoir que s’octroient les contrôleurs sociaux est sans commune mesure avec les contrôles fiscaux : visite du domicile, comptage du nombre de peignoirs, de tables de chevet voire d’oreillers, de brosses à dents etc. Sans parler de l’épluchage des relevés de compte et la prise en compte de dons manuels (le cadeau de Noël d’un parent) comme revenus motivant un indû.

Ces fraudes de pauvres sont bien de pauvres fraudes !

Simplifier drastiquement notre système social

Une simplification drastique de  notre système social permettrait de remédier pour large part à cette fraude.

S’agissant des diverses allocations versées sous condition de ressources, RSA et autres, le système d’un revenu universel attribué à tout individu résidant en France,  à la place de toutes les allocations versées aux personnes aux faibles ressources, RSA, aide à l’électricité, à l’eau, au téléphone,  allocation logement, minimum vieillesse etc. permettrait d’immenses économies en matière de gestion des fonds sociaux et mettrait fin à ces contrôles humiliants effectués au domicile des personnes.

Le travail au noir deviendrait moins intéressant ; certes les revenus qu’il procure seraient taxés (à 25%) dès le plafond du Revenu universel dépassé, mais le déclarer ne remettrait pas en cause le versement de l’allocation et des « droits dérivés » comme c’est le cas actuellement.

Le revenu universel étant individualisé (avec un taux pour les adultes et un taux pour les mineurs), tous les contrôles des configurations familiales ou amoureuses n’auraient plus lieu d’être.

On peut imaginer que pour les personnes handicapées, le revenu universel pourrait être complété par une prestation compensatoire, mais dont les règles de calcul et d’attribution seraient simplifiées.

Pour le reste on supprimerait toutes les innombrables petites aides qui s’ajoutent à ces minima, qu’il s’agisse de tarifs sociaux dans tous les services collectifs, d’aides par les collectivités locales, des bourses etc.

On imagine le gain entraîné par ces économies de gestion et ne disons pas qu’on supprimerait de l’emploi : pourquoi ne pas transformer ces emplois de bureaucrates peu utiles en emplois d’aide aux personnes.

Ainsi les travailleurs sociaux et les inspecteurs des organismes sociaux,  au-lieu de se consacrer à ces contrôles de l’intimité des personnes, à la limite de la légalité républicaine, pourraient peut être se vouer à un véritable accompagnement, individuel et communautaire à l’insertion, un accompagnement à la parentalité pour les parents isolés, un soutien scolaire de qualité pour les enfants  en ayant besoin etc.  

La question du paiement à l’acte dans l’assurance-maladie

En ce qui concerne l’assurance maladie, c’est le paiement à l’acte qui induit une fraude massive des assurés et des professionnels et un coût de gestion absurde.

Actuellement, alors que le financement des établissements de santé repose sur un relevé des actes effectués  ou une dotation globale (dans certaines disciplines comme la psychiatrie par exemple), la facturation par malade ne sert à rien. Elle permet certes de dispatcher le financement entre les différents régimes selon le nombre de malades, mais un sondage y suffirait. On imagine très bien que les personnes utilisées par les établissements de santé et par les organismes d’assurance maladie à gérer cette « facturation » pourraient être affectées à des tâches plus utiles aux malades que cette paperasserie sans utilité. Nous l’avions dit dans un rapport en 1988[2] !!

Ceci bien sûr n’épuise pas la question du financement des établissements de santé, dont force est de constater qu’il devient obsolète chaque décennie, soit parce qu’il ne réussit pas à contenir l’augmentation des dépenses, soit que par effets pervers, il aboutit à mettre en danger la qualité des soins. Mais c’est une autre question.

En principe il n’y a pas de fraude possible des prestations en nature de l’assurance maladie, puisqu’il ne s’agit que d’un remboursement d’une prestation effectuée.

Il faut dire que le pouvoir que s’octroient les contrôleurs sociaux est sans commune mesure avec les contrôles fiscaux : visite du domicile, comptage du nombre de peignoirs, de tables de chevet voire d’oreillers, de brosses à dents etc. Sans parler de l’épluchage des relevés de compte et la prise en compte de dons manuels (le cadeau de Noël d’un parent) comme revenus motivant un indû.

Pour qu’il y ait fraude il faut donc qu’il y ait soit des prestations fictives, soit des prestations remboursées (ou payées en tiers payant) à des personnes qui n’y auraient pas droit.

La fraude aux médicaments est « l’achat » de médicaments destinés à la revente. (le plus souvent à l’étranger, mais également en France pour les substituts aux drogues par exemple). Cette fraude nécessite des prescriptions qu’il est effectivement facile d’obtenir en fréquentant plusieurs médecins.

Pour juguler ce type de fraudes, il y a une mesure bien plus simple que de contrôler les cartes Vitale, c’est de sortir du système de paiement à l’acte, pour mettre en place un système de rémunération des médecins et professionnels de santé par capitation : chaque résident en France choisit, annuellement un médecin généraliste, un dentiste, des spécialistes etc. qui sont rémunérés par nombre de malades. Il n’y a pas de paiement à l’acte, pas de paiement direct du malade au professionnel, c’est la Sécurité sociale qui paye le professionnel quel que soit le nombre d’actes effectués, visites, consultations etc. Pour les médecins, il n’y a alors pas de fraude possible, sauf à déclarer de faux malades ! La question est plus complexe pour les para-médicaux, infirmiers, kiné et autres. Il est avéré, pour peu qu’on sorte des cercles privilégiés que nombre d’infirmiers ou de kinésithérapeutes ou même d’aide-soignants déclarent et font signer aux malades (notamment il faut le dire les personnes âgées) plus d’actes qu’ils n’en ont dispensés. Peut-être faudrait-il déjà procéder à une réévaluation du coût des actes : dans nombre de cas leur coût ridiculement bas pousse à la fraude. Mais on pourrait aussi imaginer que les para-médicaux soient payés non pas à l’acte, mais par malade auprès duquel ils interviennent. Cela fonctionne ainsi dans nombre d’associations de soins à domicile pour la satisfaction de tous, y compris les professionnels.

Il y a des systèmes simples à imaginer qui cassent le circuit de paiement  à trois, professionnel, patient, caisse. 

La médecine n’en resterait pas moins libérale, dès lors que le malade aurait le choix de son médecin (pour une période donnée) et que le médecin aurait, ce qui n’est plus, on l’a vu, toujours le cas, une liberté de prescription. Ce sont là les grands principes d’une médecine libérale beaucoup plus que le paiement à l’acte par le malade qui n’est qu’une fiction dès lors que la quasi totalité du paiement est remboursée.

La question des cartes Vitale surnuméraires et des patients plus nombreux que les Français n’aurait alors plus d’importance. Elle n’en a pas beaucoup déjà, dans la mesure où nombre de ces cartes sont simplement celles de personnes qui ont déménagé, changé de caisse et que les caisses ne radient pas de leurs fichiers. Encore une fois, on est là dans un système de prestations en nature, c’est à dire de financement par l’assurance maladie de soins réellement dispensés. Les cartes « dormantes » ou obsolètes ne coûtent rien.

Les étrangers et la fraude sociale

Reste la question tant de fois abordée des soins des personnes étrangères, en situation irrégulière. Disons le de prime abord, qu’un pays riche comme la France dépense quelques milliards chaque année pour accorder des soins à des personnes qui n’y auraient pas accès dans leur pays nous paraît une bonne politique de coopération internationale. Et participe d’une solidarité mondiale normale.

En revanche, les effets des stratégies adoptées par les personnes en situation irrégulière pour accéder aux soins génèrent pour elles et pour les professionnels qui s’y prêtent des effets psychologiques et sociaux néfastes. Quand certains hommes introduissent plusieurs femmes en France sous l’identité d’une seule, cela a des effets délétères sur les deuxième et troisième épouse, privées non seulement de leur identité et de leur liberté d’aller et venir, mais également de leurs enfants, déclarés comme nés d’une autre femme. C’est une vraie maltraitance intrafamiliale à laquelle les professionnels de santé ne devraient pas collaborer. Et c’est là un des nombreux exemples des perversités induites par nos craintes de voir les « étrangers nous dévaliser ».  

De fait les  barrières à l’accès aux soins des personnes étrangères aboutit souvent à empêcher un va et vient entre la France et leur pays d’origine qui est alors à l’origine de l’augmentation du nombre de clandestins. Soyons clairs : plus il est difficile d’entrer en France, d’y obtenir des soins etc. plus on empêche les personnes venues se faire soigner de repartir chez elles. Il en est de même d’ailleurs pour l’emploi. Empêcher des étrangers de venir travailler pour des  temps restreints en France fixe dans ce pays nombre de personnes qui hésitent à repartir par peur de ne jamais pouvoir revenir. Toutes les personnes travaillant avec des étrangers le constatent. S’agissant des soins, il  vaudrait bien mieux faire des conventions de coopération avec un certain nombre de pays pour faciliter des séjours de soins encadrés.

En tout cas exiger un temps de séjour minimum en préalable à l’accès aux soins est le meilleur moyen de fixer en France des personnes qui n’y ont pas d’avenir.

De manière générale, il me semble que pointer les fraudes sociales de manière trop générale ne fait que renforcer une opinion déjà largement partagée, selon laquelle cet argent, celui de l’Etat, celui de la Sécurité sociale n’est pas notre argent, n’est pas notre bien commun.

C’est une sorte de caisse abstraite, dans laquelle puiser ne constitue en rien du vol.

Remarquons qu’il en est de même s’agissant de l’impôt.

Quand le système de solidarité et d’usage du bien commun devient par trop sophistiqué et par trop éloigné de la compréhension et de l’appréhension par les citoyens, il est fraudable parce que fragile par excès de sophistication et illégitime par excès d’abstraction.

[1] L’article récent de Eric Verhaeghe sur le sujet montre bien combien la rentabilité des contrôles est faible et souvent contreproductive, par rapport à une simplification radicale des textes et des procédures, de déclaration notamment.

[2] Joseph Revol, Hélène Strohl, L’accès aux soins des populations défavorisées, IGAS, 1988