Le projet de rapport du haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), qui circule ici ou là depuis hier, y compris au sein de notre rédaction, avance, entre autres choses, quatre scenarios pour l’évolution des “rapports” – si l’on peut dire, à la lecture de certains des scenarios… – entre assurance maladie obligatoire (AMO) et assurance maladie complémentaire (AMC).
Il en ressort que, dans tous les cas, le HCAAM remet radicalement en cause les raisons et modalités d’être des complémentaires santé.
Le scenario de la continuité… en apparence
Le premier scenario d’évolution de l’articulation entre AMO et AMC repose sur la mise en œuvre de certaines “améliorations dans le cadre de l’architecture actuelle”. Ce scenario, autrement dit, semble s’inscrire dans la continuité avec l’organisation actuelle du système de financement des soins. Dans ce cadre, et dans l’objectif d’améliorer la prise en charge des dépenses de soins des ménages, il suppose d’abord une évolution des règles de tarification des soins – simplifier les règles pour les médicaments, forfaitiser les dépenses hospitalières, notamment. Pour les salariés, un élargissement du dispositif de la complémentaire santé solidaire ainsi qu’une amélioration des règles de couverture santé des salariés précaires – par leur inclusion plus systématique dans les régimes collectifs et par la prise en charge patronale de la cotisation des salariés en CDD très courts ou faiblement rémunérés, par exemple – seraient envisageables. Pour les non salariés, il s’agirait “d’étendre l’incitation fiscale à la souscription d’une couverture complémentaire santé”.
A l’analyse, on note que ce scenario de continuité n’est pas neutre pour l’activité des organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM). Il implique en effet un alourdissement de leur charge gestionnaire – pour l’extension du périmètre des régimes collectifs – et, fort probablement, des taxes dont ils font l’objet – afin de financer le renforcement de la solidarité de ces régimes. Surtout, ce scenario du HCAAM pourrait fort bien impliquer la mise en place d’un “bouclier sanitaire” – sorte de forfait annuel maximal de dépenses de soins des ménages, généralement fixé en fonction des ressources. Or, de l’aveu même du HCAAM, un tel bouclier réduirait sans doute le champ d’action des complémentaires santé : “l’assuré saurait quel est son risque maximum et pourrait faire en toute clarté le choix de s’assurer ou non auprès d’une complémentaire alors qu’aujourd’hui cette décision de recours est souvent motivée par la crainte de se trouver pris dans une des failles du système de couverture du risque”.
Le scenario de la distinction des champs d’action
Le quatrième scenario avancé par le HCAAM d’évolution de l’articulation entre AMO et AMC paraît plus positif pour les OCAM. Il consiste “à changer la logique d’assurance « complémentaire » dominant l’articulation entre AMO et AMC en France pour privilégier une logique d’assurance « supplémentaire » où AMO et AMC interviennent sur des paniers de soins distincts”. Dans un tel schéma, “les soins qui sont aujourd’hui pris en charge de manière majoritaire par les assureurs privés sortiraient du panier de soins public : l’optique, les soins et prothèses dentaires, les audioprothèses, les médicaments à SMR faible ou modéré”, tandis que pour “ce qui concerne les médicaments, la notion de taux de remboursement deviendrait obsolète, et la régulation par la sécurité sociale passerait par la définition de la liste de médicaments qu’elle prend en charge”. Pour l’AMO, “tous les soins du panier remboursable actuel qui resteraient dans le panier public seraient alors remboursés à 100 % sur la base des tarifs de responsabilité avec suppression de l’ensemble des copaiements actuels”.
Prenant connaissance de ce quatrième scenario, les assureurs trouveront sans doute des motifs de satisfaction quant à leur rôle dans le futur schéma. Qu’ils ne se réjouissent toutefois pas trop vite : le HCAAM ne semble pas juger ce scenario souhaitable. D’une part parce qu’il estime qu’il impliquerait “une diminution de la mutualisation sur le champ des soins qui deviendraient remboursés au premier euro par les organismes d’assurance privés” et d’autre part parce qu’il s’inquiète des risques d’accroissement des inégalités qu’il emporterait. “Certains pays qui ont des systèmes d’assurance supplémentaire pour financer des soins hors panier public (Canada, Pays-Bas…) connaissent des inégalités d’accès aux soins importantes”.
La Grande Sécu version HCAAM
Les deux scenarios les moins défavorables aux OCAM ayant été ainsi évoqués avec de grosses pincettes ou restrictions, ce sont les deux autres scenarios du HCAAM qui semblent devoir retenir l’attention commune. Le scenario n° 2 consiste en “l’extension du champ d’intervention de la sécurité sociale, c’est-à-dire l’accroissement du taux de remboursement par l’AMO de certaines dépenses de santé”. C’est le scenario de la “Grande Sécu”, que le HCAAM ne nomme, certes, pas comme tel. Le HCAAM le vante comme permettant de rendre “aux ménages, sous forme d’augmentation de leur pouvoir d’achat, une fraction importante des charges de gestion des complémentaires (qui représentent 7,6 Mds € en 2019)”. Dans ce schéma, la Sécurité sociale occupe la quasi-totalité de l’espace du financement des dépenses de soins : “suppression des tickets modérateurs” et des forfaits hospitaliers, 100 % santé inclus dans le champ d’action de l’AMO, “prise en charge des dispositifs médicaux de la liste des produits et prestations remboursables”, relance du tiers-payant, le tout dans une ambiance de “régulation des dépenses de santé” plus serrée que jamais.
Autant dire que, dans ce scenario, les OCAM n’ont plus guère leur place dans le paysage institutionnel du financement des dépenses de santé. Ils seraient cantonnés à des offres haut de gamme, le plus souvent donc, individuelles – la complémentaire santé obligatoire en entreprise n’aurait plus lieu d’être. D’ailleurs, si leur “réglementation pourrait être largement allégée”, encore faut-il préciser que l’Etat suivrait toujours de très près, avec le bâton fiscal approprié, leur attitude en matière de “contrats aux garanties inflationnistes ou recourant au questionnaire médical”. N’ignorant pas, dans de telles conditions, les conséquences économiques du scenario pour les OCAM, le HCAAM pense au reclassement de leurs salariés, qui pourrait par exemple avoir lieu en partie à la Sécurité sociale, sans contrainte de volume pour cette dernière, ou hors de ce secteur d’activité. En somme : un scenario garantissant de fort belles perspectives d’avenir pour les OCAM et leurs personnel…
Le scénario du SIEG (et des désignations ?)
Dans le troisième scenario du HCAAM, ces perspectives sont, certes, un peu moins complexes. “L’assurance complémentaire obligatoire, universelle, mutualisée […] pousse à son terme la logique de généralisation de la couverture complémentaire en matière de santé, en l’étendant aux quelques millions de Français qui n’en bénéficient pas encore”. Se proposant de faire entrer la complémentaire santé dans la catégorie juridique européenne du service d’intérêt économique général (SIEG), il revient à faire des OCAM des opérateurs agissant “dans le cadre d’une mission qui leur serait confiée par l’Etat”. Les paramètres de l’action des OCAM sur le périmètre du SIEG seraient définis par l’Etat et une “péréquation” nationale des risques serait opérée afin de neutraliser les effets de segmentation des assurés en fonction des opérateurs. Ainsi serait réalisée la généralisation totale de la couverture santé de la population, en maintenant un champ d’action assez large pour les OCAM.
Ce schéma implique, certes, d’accepter de payer le prix fort de l’assujetissement total des OCAM à l’Etat. Les OCAM seraient maintenus comme guichets du SIEG mais simplement dans la mesure où l’Etat leur permet d’exister. Surtout, ils seraient également sous surveillance sur le périmètre d’action non concerné par le SIEG : “la fourniture de garanties non couvertes par le SIEG serait en revanche libre, en étant soumise uniquement aux règles de la loi Evin du 31 décembre 1989 et aux règles prudentielles, et ne serait pas éligible aux aides publiques. Des dispositions devraient toutefois être prévues pour éviter les garanties aux effets trop inflationnistes sur les tarifs des soins”. On ne peine guère à concevoir que, dans un tel scenario, les clauses de désignation pourraient rapidement refaire leur apparition.
Tous ces scenarios doivent être chiffrés en octobre. En l’état, à la lecture du projet de rapport du HCAAM, les scenarios 2 et 3, de la Grande Sécu et du SIEG, semblent toutefois présentés de manière avantageuse.
