ūüéĖCOVID 19 : explosion de l’assurance maladie en vue ?

Selon les √Čchos, qui ont eu acc√®s au PLFSS 2021, l’objectif national de d√©penses de l’assurance maladie (ONDAM) serait en pleine “explosion” du fait du COVID. Le gouvernement anticipe donc une continuation de l’√©pid√©mie l’an prochain. Au total, l’addition s’√©l√®ve √† plus de 10 milliards cette ann√©e, et √† plus de 7 milliards en 2021. Cette pr√©vision int√®gre le co√Ľt des tests, qui est d’ores et d√©j√† colossal. Les compl√©mentaires sant√© seront in√©vitablement mises √† contribution. Toute la question est d√©sormais de savoir si l’assurance-maladie peut survivre √† cette √©preuve…

Le COVID devient un probl√®me majeur pour les finances publiques aussi √† cause des d√©penses qu’il occasionne par sa simple curation.¬†Selon les √Čchos, l’ONDAM devrait fortement augmenter d√®s 2020 pour int√©grer les op√©rations directement li√©es au coronavirus. Parmi celles-ci, on trouve notamment le remboursement des tests effectu√©s en masse depuis plusieurs mois, dont l’addition s’√©l√®ve √† au moins 2 milliards.¬†

Le COVID constitue un choc important pour les finances sanitaires, et de nouvelles mesures verront sans doute le jour dans les mois à venir. 

L’ONDAM 2020 a explos√©

Alors que la loi de financement de la s√©curit√© sociale pour 2020 avait pr√©vu des d√©penses d’assurance-maladie de seulement 205 milliards, l’addition finale, apr√®s COVID, devrait s’√©lever √† 215 milliards. Ce bond de 5% en cours d’ann√©e tranche avec l’extr√™me mod√©ration historique de l’objectif. Rappelons que le gouvernement, dans la loi de financement initiale, avait d√©j√† consenti √† un effort de 5 milliards (soit + 2,5%) par rapport √† 2019.¬†

Au total, les d√©penses de l’assurance-maladie seront donc pass√©es en un an de 200 √† 215 milliards, soit une √©volution inimaginable il y a encore quelques mois. Cette rupture impose au gouvernement d’apporter un correctif en cours d’ann√©e √† l’occasion du PLFSS 2021, qui fera sans doute couler beaucoup d’encre.¬†

Une fois les textes connus, il sera possible d’analyser en d√©tail l’impact sanitaire direct du virus sur les d√©penses publiques. Mais tout indique que les seuls tests d√©ploy√©s partout en France co√Ľteront en fin d’ann√©e au moins 2 milliards ‚ā¨. Ils font l’objet d’un remboursement de pr√®s de 80‚ā¨ par tests.¬†

L’ONDAM, kesako ?

Depuis la r√©forme Jupp√© des ann√©es 95… l’assurance-maladie doit respecter un objectif de d√©penses pour √©quilibrer son budget : l’objectif national de d√©penses de l’assurance-maladie, d√©termin√© par la loi de financement de la s√©curit√© sociale. Il s’agit d’un objectif… parce qu’il ne saurait √™tre question de refuser de soigner les patients faute d’argent. Si des √©pid√©mies frappent comme le coronavirus, il est assez naturel que l’objectif soit d√©pass√©. D’une mani√®re g√©n√©rale, les pouvoirs publics ont tent√©, ces derni√®res ann√©es, de rapprocher la revalorisation annuelle de l’ONDAM et l’inflation. En 2020, l’objectif explose donc…¬†

La tendance se confirme en 2021

Autre nouvelle notable : le gouvernement anticipe un nouveau bond de l’ONDAM √† 222 milliards en 2021. L√† encore, il s’agirait d’une hausse de pr√®s de 3,5% en un an, chiffre situ√© dans la fourchette haute des √©volutions pratiqu√©es ces derni√®res ann√©es. Entre 2019 et 2021, les d√©penses d’assurance maladie auront bondi en France de plus de 10%.¬†

Cette forte hausse s’explique notamment par un nouvelle programmation de 2 milliards pour les tests COVID en 2021. Le minist√®re de la sant√© semble annoncer des tests salivaires en plus des tests PCR.¬†

Dans tous les cas, le choc du COVID sur les dépenses de santé sera majeur et semble parti pour durer. 

Il va falloir payer

Toute la difficult√© consiste d√©sormais √† savoir, d√®s lors que la crise du COVID semble produire une augmentation durable des d√©penses publiques (ce qui para√ģt discutable pour une crise ponctuelle), comment adapter les recettes du r√©gime √† cette brutale inflation. Sur ce point, le gouvernement ne dispose gu√®re d’outils tr√®s innovants pour agir. Sauf √† diminuer certains remboursements contestables (notamment sur la “petite m√©decine” comme le Doliprane, ou sur des placebos), on voit mal comment il pourrait ne pas augmenter les cotisations. Ou la part des remboursements confi√©s aux compl√©mentaires sant√©.¬†

Dans tous les cas, au d√©ficit des retraites va s’ajouter le d√©ficit de l’assurance-maladie, d√©sormais, aggrav√© par la baisse des cotisations que cr√©e l’effondrement de la masse salariale. On imagine mal que le gouvernement fasse vivre jusqu’en 2022 la fiction d’une travers√©e sans encombre de ce fleuve bien agit√©…¬†

Qui finance l’assurance-maladie ?

Il est bien fini le temps o√Ļ l’assurance-maladie √©tait financ√©e par les cotisations des assur√©s. D√©sormais la CSG p√®se plus dans ses recettes que les cotisations (un gros tiers pour la CSG, un petit tiers pour les cotisations). La TVA apporte un important compl√©ment avec pr√®s de 20% des recettes. C’est ce qu’on appelle la fiscalisation des recettes de s√©curit√© sociale, syst√®me largement pratiqu√© par les pays du nord de l’Europe.¬†

L’assurance maladie peut-elle survivre √† cette √©preuve ?

Structurellement, l’assurance maladie se trouve d√©sormais confront√©e √† un d√©s√©quilibre majeur entre les recettes potentielles esp√©r√©es par les modes de financement actuels (notamment par la CSG, mais aussi par les cotisations) et les importantes d√©penses qu’elle inscrit dans ses marbres. Assez in√©vitablement, les pouvoirs publics vont donc √™tre conduits √† poser la question d’une r√©forme de son financement pour √©viter un d√©ficit p√©renne n√©gatif pour l’image de la France… et pour la qualit√© de sa signature.¬†

Plusieurs pistes seront donc √† ouvrir, toutes difficiles pour les pouvoirs publics. Le r√©flexe habituel consistera √† relever les cotisations (par une augmentation du taux de la CSG par exemple). Mais le pr√©sident a promis qu’il n’y aurait aucune augmentation d’imp√īt (au moins jusqu’√† 2022…). L’autre astuce consiste √† diminuer les remboursements. L√† encore, la mesure est difficile √† expliquer politiquement, apr√®s le fantasme (nourri par Agn√®s Buzyn) d’un z√©ro reste √† charge en sant√©).¬†

Une troisi√®me hypoth√®se est celle d’une banqueroute de l’assurance maladie.¬†

Le r√īle des compl√©mentaires sant√© est √† repenser

Dans cet ensemble, le r√īle des compl√©mentaires sant√© sera suppos√© √©voluer assez rapidement. Le d√©bat men√© d√®s cet √©t√© sur une contribution exceptionnelle des mutuelles pour restituer une partie du “magot” non consomm√© pendant le confinement, montre bien que les acteurs compl√©mentaires et l’acteur monopolistique ont aujourd’hui des trajectoires de d√©penses √† l’orthogonale.¬†

Le d√©bat latent d’une autre r√©partition des d√©penses entre les diff√©rents acteurs pourrait donc ressurgir. Reste √† savoir dans quel sens. Tout d√©pendra de la capacit√© des organismes compl√©mentaires √† s’√©manciper des logiques √©tatiques pour proposer une vraie rupture avec le monopole de l’assurance-maladie. Mais on n’y est pas encore.¬†

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