[PAYANT] Sécurité sociale/Mutuelles Santé : la note faussement pondérée de la Cour des Comptes

Alors que le haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) va rendre public son rapport sur l’évolution du financement des dépenses de soins, sous l’angle de l’évolution de l’articulation entre la Sécurité sociale et les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM), la Cour des Comptes a publié hier une note sur les enjeux, plus généraux, de l’accès aux soins et de la soutenabilité financière de l’assurance maladie.

Dans le cadre de cette note, la Cour des Comptes égratigne quelque peu les OCAM et, surtout, esquisse une évolution du financement des dépenses de santé qui pourrait fort bien les desservir.

La rue Cambon à la recherche de “marges d’efficience”

Se proposant de réfléchir aux solutions devant permettre de “garantir l’accès à des soins de qualité” mais, dans le même temps, de “résorber le déficit de l’assurance maladie”, les magistrats de la rue Cambon estiment – comme ils le font bien souvent à propos d’autres problèmes publics – que la solution consiste à trouver “des marges d’efficience à mobiliser beaucoup plus activement”. Ils avancent ici un certain nombre de pistes de travail.

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Dans presque tous les cas, ces pistes sont relativement classiques : optimisation de l’organisation des “soins de premiers recours” ; accroissement du recours à l’hospitalisation ambulatoire ; approfondissement des rapprochements entre établissements de soins ; intensification du recours aux “instruments de régulation des dépenses” – par exemple concernant les dispositifs médicaux ou les transports médicalisés ; révision des tarifs médicaux en fonction des “gains de productivité réalisés par les acteurs du système de santé” ; amélioration de la prévention – notamment de l’obésité et du surpoids ; renforcement du contrôle des usages des arrêts de travail ; ou encore : amélioration du “paiement à bon droit des règlements de frais de santé” – “selon une estimation partielle effectuée à partir d’un échantillon de facturations, l’assurance maladie aurait versé à tort environ 2 Md€ en 2020”.

Parallèlement à ces pistes, une autre, plus originale et plus structurelle est évoquée par la Cour des Comptes : le passage progressif de la rémunération des professionnels de santé de la tarification à l’acte à des forfaits. “Afin de contenir l’évolution des dépenses liées aux maladies chroniques, il conviendrait d’expérimenter une enveloppe annuelle individualisée par patient et modulée en fonction de l’état de santé et des besoins de ce dernier. Cette enveloppe intégrerait l’ensemble des soins médicaux et paramédicaux en ville et en établissement de santé. La régulation des dépassements d’honoraires serait parallèlement renforcée afin que ce forfait de rémunération ne soit pas contourné” précise la Cour.

Le rôle des OCAM globalement reconnu

Le lecteur de la note de la Cour des Comptes ne peut donc que le constater : parmi ses préconisations pour l’évolution du financement des dépenses de soins, aucune ne porte sur le renforcement des contraintes étatiques, qu’elles soient règlementaires ou financières, pesant sur les OCAM. Plus généralement, la note n’invite pas à réfléchir à une remise en cause du rôle que les OCAM jouent actuellement dans la prise en charge des dépenses de santé.

A ce sujet, les magistrats de la rue Cambon reconnaissent d’ailleurs que les complémentaires santé contribuent de manière non négligeable à la faiblesse du niveau du reste à charge des ménages français en matière de frais de santé. “Grâce à l’assurance maladie, mais aussi aux complémentaires santé, les dépenses restant à la charge directe des patients sont plus faibles que partout ailleurs en Europe” écrivent-ils en l’occurrence, poursuivant : “Les assurances complémentaires privées ainsi qu’un dispositif public, la complémentaire santé solidaire, contribuent également à réduire les dépenses qui restent à la charge directe des patients, en remboursant une grande partie des dépenses non remboursées par l’assurance maladie”. La Cour rappelle qu’en 2019, les OCAM ont ainsi financé “13 % de la consommation de soins et de biens médicaux, soit 28 Md€ de dépenses”.

Les OCAM une nouvelle fois vivement critiqués

Après avoir formulé ces appréciations plutôt positives à l’endroit des OCAM, la Cour des Comptes les atténue, certes, en estimant que les OCAM doivent notamment leur rôle dans le financement des dépenses de santé à des évolutions règlementaires récentes de ce secteur : généralisation de la couverture frais de santé dans le secteur privé, contrats responsables, 100 % santé et débats actuels sur la généralisation de la couverture de complémentaire santé dans la fonction publique. Les choses se gâtent ici pour les OCAM.

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Dans la foulée, les magistrats de la Cour en viennent à cogner plus franchement sur les OCAM, les critiquant de manière plus virulente. D’abord pour le niveau de leurs frais de gestion : “les complémentaires facturent à leurs souscripteurs des frais de gestion dont le montant (8 Md€ en 2018, dont 40 % pour l’acquisition de nouveaux clients) dépasse celui des caisses d’assurance maladie pour des remboursements six fois moindres”. Ensuite pour le niveau des dépenses budgétaires dont ils sont à l’origine : “les aides précitées à la souscription ont un coût élevé pour les finances publiques (environ 7 Md€ de moindres recettes fiscales et sociales)”. Enfin pour leur rapport qualité-prix décrit comme discutable : “le rapport entre le coût des garanties et le niveau des remboursements est souvent peu favorable, notamment pour les personnes âgées (les tarifs augmentent fortement avec l’âge)”.

Que les OCAM se rassurent donc : ils se trouvent toujours bien dans le viseur de la Cour des Comptes.

La Sécurité sociale, alpha et oméga du financement des soins

C’est en s’appuyant sur leurs critiques des OCAM que les rédacteurs de la note en viennent à formuler certaines remarques concernant l’enjeu, bien plus structurel, de l’évolution du financement des dépenses de soins – soit l’enjeu discuté actuellement au sein du HCAAM. Ne discutant pas les quatre scenarios établis par ce dernier, la Cour préfère évoquer ses propres propositions de réforme pour l’articulation entre assurance maladie obligatoire et complémentaire. Dans les trois cas, les OCAM ne seraient pas vraiment à la fête : le maintien de l’articulation actuelle supposerait l’accroissement de la “régulation” du secteur ; l’instauration d’un bouclier sanitaire – soit : d’un montant maximal de reste à charge annuel par assuré – réduirait notablement leur marché ; enfin, la distinction des périmètres d’intervention permettrait le désenflement des frais de gestion – c’est-à-dire, fort probablement, de l’emploi dans le secteur.

Quoi qu’il en soit de la solution qui pourrait concrètement être retenue afin de redéfinir les rapports entre Sécurité sociale et OCAM, la Cour des Comptes émet un avis concernant la manière dont, d’après elle, les périmètres relatifs d’intervention de l’une et des autres devraient évoluer. Elle ne cache pas sa préférence pour un élargissement de celui de la Sécurité sociale, plus efficace de son point de vue. “Si un champ étendu d’intervention était attribué à l’assurance maladie (« grande sécurité sociale »), la part des assurances privées dans le financement des dépenses de santé se réduirait notablement. En revanche, les dépenses et prélèvements publics augmenteraient, même si la hausse des prélèvements publics serait atténuée par la suppression des aides fiscales et sociales à la souscription de garanties d’assurance. En moyenne, les assurés, par hypothèse les plus nombreux, qui ne souscriraient plus d’assurance privée, supporteraient une hausse des prélèvements publics moins élevée que les versements qu’ils effectuent aujourd’hui à leur complémentaire santé : ces versements couvrent en effet aujourd’hui non seulement des remboursements de dépenses de santé, qui seraient pris en charge par l’assurance maladie, mais aussi les frais de gestion des complémentaires, auprès desquelles ils ne s’assureraient plus” se justifie-t-elle. Les OCAM apprécieront sans doute cette analyse – réaffirmée dans la courte conclusion de la note.

Afin d’accréditer son propos – et de tendre une perche aux technocrates des politiques sociales – la Cour des Comptes indique deux “conditions” à l’extension du périmètre d’action de la Sécurité sociale. Ou plutôt, plus explicitement encore, à une organisation du financement des soins qui permettrait aux ménages de “durablement se passer des assurances privées pour couvrir une partie de leurs frais de santé”. Il s’agirait d’une part d’une “maîtrise renforcée des dépenses de santé” – afin, il faut le signaler, de prévenir “une réduction ultérieure de son champ d’intervention, par déremboursements de dépenses ou dissociation des tarifs admis par rapport à ceux qu’elle couvrirait intégralement”… – et d’autre part d’une “régulation forte du niveau admis des dépassements d’honoraires”. Ainsi la Cour des Comptes juge-t-elle possible de se passer des OCAM.

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